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Marque et Modèle de votre 2 roues :

Immatriculation :

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Puissance fiscal

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Date obtention permis

Pays obtention permis

Votre date de naissance

Bonus/Maslus

Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois:

Stationnement en garage fermé :

Date d'acquisition du véhicule

Type de formule souhaité :

Usage du Véhicule:

Mode de financement:

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